[서식1] 혁신기업 맞춤형 지원사업 신청서

2024년 경기도 혁신기업 판로지원사업

혁신기업 맞춤형 지원 참여 신청서

신청기업 정보
일반 현황	기업명			사업자등록번호
				법인등록번호
	대표자명			대표자번호
	혁신제품명			인증번호
	혁신제품지정	□ 유형1(우수연구개발 혁신제품, 기타혁신제품) □ 유형2(혁신시제품)
	인증기관			인증기간
	혁신장터 등록	□ 등록 □ 미등록 □ 모름		물품식별번호	(해당시 기재)
사업장 소재지 (주소)	본사			대표번호
	공장	(해당시 기재)		대표번호
	연구소	(해당시 기재)		대표번호
담당자	성명		부서 / 직위
	휴대전화		직통전화
	팩스번호		이메일
매출액		2022년	천원	2023년	천원
종업원 수		2023년	명	2024년 (공고마감일 기준)	명
신청분야 (최대 3개 선택 가능)		선택 □	국내외전시회	선택 □	마케팅
		선택 □	지식재산권	선택 □	해외시장조사
		선택 □	컨설팅	선택 □	인증획득
가점사항 (각 2점, 최대 6점)		□ 여성기업 □ 경기도유망중소기업 □ 일하기좋은기업

신청자는 심사결과에 대하여 이의를 제기하지 않을 것이며, 본 신청서의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정된 과제에 대해서 선정을 취소하여도 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 확약합니다.

대표자 :                          (인)

2024년       월       일

(재)경기테크노파크원장 귀하

2024년 경기도 혁신기업 판로지원사업 혁신제품 상품기술서
혁신제품명
제품용도
제품 이미지	본제품 사진			포장상태 사진
제품의 주요 특징	○ 제품의 독창성, 혁신성 - 파급효과(기술적 측면, 경제·산업적 측면) ○ 제품의 사양 및 기능 - 사양, 기능, 용도, 특성, 규격 등
해당제품 매출액	2024년	2023년	2022년		합계
	(해당없을 시 빈칸으로 제출)
정부 R&D 지원여부	○ 해당제품이 정부 R&D 사업을 통해 지원받은 경우 작성 - R&D지원사업명/지원부처/완료여부/지원기간/평가결과 등 기재

유사기술 현황	○ 유사기술 현황 (해당되는 부분에 체크) □ 국내 및 국외 없음 □ 국외존재 □ 국내존재 □ 파악한 적 없음
적용기술의 지식재산권 현황	발명의 명칭
	출원번호		출원연월일
	등록번호		등록연월일
기타사항

2024년 경기도 혁신기업 판로지원사업 혁신기업 맞춤형 지원사업 계획서
기업명		대표자
지원의 필요성	○ 필요성과 목적을 제시
마케팅 및 판로 개척 전략	○ 목표로 하는 시장의 규모, 주요 트렌드 ○ 지원분야별 판로 개척 전략
사업비 활용 계획	○ 지원분야별 세부추진 계획, 추진 일정
기대효과 및 달성목표	○ 기대효과 - 사업추진 시 기대 효과 ○ 달성목표 - 본 사업을 통한 달성목표

2024년 경기도 혁신기업 판로지원사업 혁신기업 맞춤형 지원사업 사업비 사용 계획서
지원분야 선택(V)	신청분야	지원내용
선택 □	국내외전시회	· 국내외 전시회, 박람회 참가 관련 비용 지원
선택 □	지식재산권	· 제품에 대한 지식재산권 관련 비용
선택 □	컨설팅	· 홍보전략, 국내외 조달시장 등 판로개척을 위한 컨설팅
선택 □	마케팅	· 카달로그, 제품촬영, 광고 등 마케팅 비용
선택 □	해외시장조사	· 해외조달 진출을 위한 해외시장조사
선택 □	인증획득	· 혁신제품의 제품인증 획득 관련 비용
구 분 항 목	사 용 내 용		금액	비고
국내외전시회	[예시] ○○○박람회 부스 참가비		2,000,000원
마케팅	[예시] 제품 카탈로그 000부 제작		400,000원
해외시장조사	[예시] 현지 언어 통역 서비스 비용		600,000원
합계			3,000,000원	부가세 제외

[서식2] 개인정보 활용 동의서

개인정보 활용 동의서

본 「개인정보 활용 동의서」는 “경기도 혁신기업 판로지원사업”과 관련하여 발생하는 개인 및 기업정보의 수집 및 활용에 한함.

1. 수집･이용목적

① (재)경기테크노파크 주관 및 참여 전 과제에 대한, 참여제한 기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인

② 과제 선정, 보고서 제출, 기술료 납부 등 과제의 선정･평가 및 관리

③ 사업참여기업 및 관계자의 사용 및 지원과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 경기도 및 산하기관 지원사업의 참여제한 등 사후관리

⑤ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 사업 참여(신청 및 지원) 기업정보의 수집․조회 및 활용

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 이름, 주민등록번호, 연락처, 직장주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 실적, 연구논문 발표실적, 지원사업 수행실적, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 사업 참여(신청 및 지원)기업에 대한 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

- 기업정보는 신청 및 지원기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집

3. 본인은 경기도 또는 전담기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때 (참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

※ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에 대한 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

5. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 “경기도 혁신기업 판로지원” 관련 사업의 참여에 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

6. 또한, 본인은 위 사항들과 관련하여 사업수행과정에서 발생하게 되는 개인정보의 제공과 활용에 동의함을 확약합니다.

2024년     월      일

참여자 명 :                      (인)

(재)경기테크노파크 원장 귀하

[서식3] 중복지원 금지사항 확약서

중복지원 금지사항 확약서

경기도 혁신기업 판로지원사업을 신청한 당 기업은 본 사업을 수행함에 있어 다른 정부/지자체/기관 지원사업에 유사한 과제(내용)으로 중복적인 지원을 받지 않았으며, 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조, 응낙할 것을 확인합니다.

기업명 :

서명일 : 2024.     .    .

대표자 :                (인)

(재)경기테크노파크 원장 귀하

[서식4] 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도지사 또는 (재)경기테크노파크

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함      □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함      □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2024년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기테크노파크 귀하

[서식5] 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 없음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년 이내 법위반사실이 없으며, 선정평가 및 사업수행 과정에서 법위반 사실이 확인될 경우, 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2024년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기테크노파크 귀하